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Informationseiten für Tierbesitzer über die Herzwurmerkrankung (Dirfilariose)

Autor: PD Dr. Gerhard Wess, Dipl. ECVIM-CA, Dipl ACVIM

Medizinische Kleintierklinik, Abteilung für Tierkardiologie, LMU München

 

Verbreitung:
Herzwurminfektionen bei Hunden kommen weltweit in Ländern mit warmem Klima vor, in Europa vor allem im Mittelmeerraum wie Italien, Spanien oder Frankreich.
Übertragen wird Dirofilaria immitis über Stechmücken. Diese stellen den essentiellen Zwischenwirt dar, in dem die Entwicklung der bei der Blutmahlzeit aufgenommenen L1 über zwei Häutungen zur infektiösen L3 stattfindet. Diese Entwicklung dauert etwa 2 - 3 Wochen.
Die Mücke überträgt die L3 beim Saugakt auf den Wirt, in dem sie sich zunächst in der Subkutis innerhalb von 1-2 Wochen zur L4 und anschließend im Gewebe (30 - 60 Tage) zur L5 entwickelt. Diese präadulte Form dringt ins Gefäßsystem ein und erreicht etwa 100 Tage nach Infektion die Pulmonalarterien, in denen sie sich ansiedelt. Liegen günstige Bedingungen vor, werden die Weibchen geschlechtsreif und produzieren Mikrofilarien (L1), die im peripheren Blut und anderen Körperflüssigkeiten lokalisiert sind. Der komplette Zyklus bis zur Geschlechtsreife dauert mindestens 5 – 6 Monate.
Adulte Würmer führen zu Entzündungsreaktionen in den Pulmonalarterien, zu eosinophiler Pneumonitis, sowie zu Thromboembolie. Diese reaktiven Gefäßläsionen führen zur Einengung der Gefäße. Sind 2/3 der Lungengefäße verstopft, entsteht eine pulmonäre Hypertension. Anstrengung verschlimmert den Gefäßschaden aufgrund des erhöhten Blutflusses in den Pulmonalarterien.
Wolbachien
Dirofilaria immitis beherbergt ein obligat intrazelluläres, gram- negatives Bakterium des Genus Wolbachia (Rickettsiales). Dieses Bakterium ist für die Entwicklung und Reproduktion der Dirofilarien notwendig. Werden die Herzwürmer abgetötet, werden Wolbachien freigesetzt, deren Oberflächenproteine für Entzündungsreaktionen in der Niere und der Wand der Pulmonalarterien verantwortlich sind. Zudem unterdrücken sie die Immunantwort des Wirtes gegen Dirofilarien.
Klinik
Klinisch sind bei geringem Befall meist keine Anzeichen zu erkennen. Wenn Symptome auftreten, dann vorwiegend respiratorische, wie Husten und Tachy- bzw. Dyspnoe. Außerdem können Leistungsschwäche, Gewichtsverlust und selten Synkopen oder Aszites als Folge des Rechtsherzversagens auftreten.
Diagnostik
Antigen-Tests
Die derzeitigen Herzwurm-Antigen Tests können okkulte Infektionen bestehend aus mindestens einem adulten weiblichen Wurm nachweisen und haben eine Spezifität von fast 100%. Unterschiede in der Sensitivität bestehen vor allem in Fällen mit wenig Wurmbefall und/oder wenig Antigen im Blut.
Unerwartete Testergebnisse sollten wiederholt werden. Schwach positive Tests können eventuell durch Konzentrations-Tests für Mikrofilarien, Thorax-Röntgen oder Ultraschall bestätigt werden.
In Fällen mit geringer Exposition und asymptomatischen Hunden wird geraten die positiven Ergebnisse bestätigen zu lassen bevor man mit einer adultiziden Therapie beginnt.
Falsch negative Ergebnisse erscheinen meist bei milden Infektionen, wenn weibliche Würmer noch unreif sind, nur männliche Würmer vorhanden sind und/oder die Anleitung des Tests nicht befolgt wurde oder wenn sich Antigen-Antikörper- Komplexe gebildet haben, welche dann zu falsch negativen Ergebnissen führen.
Mikrofilarien-Tests
Mikrofilarien im Blut können durch mikroskopische Blutuntersuchung nachgewiesen werden.  Der modifizierte Knott Test bleibt hier der bevorzugte Test.
Beim modifizierten Knott Test mischt man 1 ml Blut mit 9ml 2%iger Formalin-Lösung in einem Röhrchen. Nach Zentrifugation wird das Präparat unter 100- bzw. 400-facher Vergrößerung unter dem Mikroskop auf Mikrofilarien untersucht. So kann man Mikrofilarien von D. immitis und von nicht-pathogenen Acanthocheilonema reconditum unterscheiden.
Andere diagnostische Mittel
Röntgen
Röntgenaufnahmen können helfen den Schweregrad der Herz- und Lungenerkrankung und die Prognose besser einzuschätzen. Typische Anzeichen einer Herzwurm Erkrankung sind erweiterte Äste der Pulmonalarterien, v.a. im kaudalen Lungenlappen, wo man auch die frühesten Veränderungen sehen kann (Abb 1). Bei hochgradigem Befall kann es zu einer Rechtsherz-Vergrößerung kommen.
Ultraschall
Der Ultraschall ermöglicht eine Beurteilung der Auswirkung der Herzwurm-Infektion auf die Funktion und Anatomie des Herzens. Ein leichter Befall ist schwer im Ultraschall zu erkennen, da sich hier die Würmer auf die peripheren Äste der Pulmonalarterien beschränken. Sind viele Würmer vorhanden können sie in proximalen Ästen der Pulmonalarterie oder im rechten Herzen zu sehen sein. Bei Hunden mit Hämoglobinurie liefert der Nachweis von Herzwürmern im Bereich der Trikuspidalklappe die Bestätigung des Caval-Syndroms.
Herzwurmprophylaxe
Die gegenwärtig genutzten Medikamente zur Herzwurmprävention gehören zur Klasse der Makrozyklischen Laktone (Ivermectin, Milbemycin, Moxidectin und Selamectin). Diese Art der Medikamente schädigen sowohl Mikrofilarien, als auch das Stadium der Larve 3 und 4 und in einigen Fällen bei kontinuierlicher Anwendung adulte Herzwürmer.
Prinzipien der Herzwurmbehandlung
Die Ziele der Therapie sind die Verbesserung des klinischen  Befindens des Patienten, die Elimination aller Stadien der Herzwürmer, sowie die Nebenwirkungen durch die Therapie möglichst klein zu halten. Hunde, die signifikante klinische Symptome einer Herzwurminfektion zeigen, sollten vor der Applikation eines Adultizids stabilisiert werden. Die Anzahl an Würmern hat einen Effekt auf den Schweregrad der Infektion, ebenso die Aktivität des Hundes.
Makrozyklische Laktone
Es ist sehr wahrscheinlich, dass ein positiv getesteter Hund nicht nur mit adulten Herzwürmern, sondern auch mit jungen Larvenstadien befallen ist. Melarsomin ist nicht gegen die jungen adulten Herzwurmstadien wirksam. Diese Empfänglichkeitslücke kann durch die präventive Gabe von makrozyklischen Laktonen 2 bis 3 Monate bevor man Melarsomin verabreicht, geschlossen werden.
Doxycyclin
Neuste Studien haben gezeigt, dass ein Hauptoberflächenprotein der Wolbachien eine spezifische IgG-Antwort hervorruft und dadurch zu pulmonalen und renalen Entzündungsvorgängen beiträgt. Deshalb wird in den neuen Therapieschemen empfohlen vor der Melarsomintherapie Doxycyclin (10 mg/kg BID) für 4 Wochen zu verabreichen.
Melarsomin Dichlorhydrat
Melarsomin wird durch intramuskuläre Injektion in die Lumbalmuskulatur verabreicht (zwischen L3 und L5). Milde Schwellungen und Muskelkater an der Injektionsstelle können ein paar Tage danach noch anhalten. Es ist wichtig die Bewegung während des Eliminierungsprozesses zu reduzieren, um so kardiopulmonäre Komplikationen zu minimieren. Früher wurde eine zweimalige Melarsomin-Injektion für milde Stadien und eine dreimalige Injektion für hochgradige Stadien empfohlen. Aufgrund der höheren Wirksamkeit wird nun für alle Patienten das 3-Stufen-Protokoll aufgrund der besseren Wirksamkeit empfohlen (Tabelle 1).
Pulmonäre Thrombembolie
Pulmonale Thrombembolie ist eine Konsequenz von einer erfolgreich verlaufenden adultiziden Therapie. Wenn sich Symptome von einer Embolie entwickeln (niedriges Fieber, Husten mit eventuellem Blutauswurf,  Verschlimmerung von Rechtsherzversagen), dann sind sie meist ab dem 7-10. Tag offensichtlich, gelegentlich erst ab 4 Wochen nach Abschluss der adultiziden Therapie. Milde Embolien in relativ gesunden Arealen der Lunge können auch klinisch inapparent erscheinen. Ein entscheidender Faktor für die Reduzierung des Risikos für Thrombenembolie, ist die strikte Einschränkung der Aktivität des Patienten durch Leinenzwang.
Ergänzungstherapie
Steroide
Die Verabreichung von anti-inflammatorisch wirkenden Glucocorticoiden hilft klinische Anzeichen der  Thrombenembolie unter Kontrolle zu halten. In endemischen Gebieten, in denen die Tiere voraussichtlich unter einer viel höheren Herzwurmbelastung leiden, können Glucocorticoide wie Prednisolon gegeben werden. Die normale Dosierung beträgt 0,5 mg/kg BID für 1 Woche und für die 2. Woche 0,5 mg/kg SID danach 0,5 mg/kg EOD.
NSAIDs/Aspirin
Aspirin wurde gelegentlich wegen des antithrombotischen Effektes oder um die pulmonäre Arteritis zu reduzieren eingesetzt, wird aber inzwischen nicht mehr für die Herzwurmbehandlung des Hundes empfohlen.
Alternative Therapien:
Langfristige Gabe von Makrozyklischen Laktonen
Die „slow-kill-Methode“ mit fortlaufenden monatlichen Verabreichungen von prophylaktischen Dosen wird nicht empfohlen. Es dauert ca. 2 Jahre bis 95% alles adulter Herzwürmer eliminiert werden und es können resistente Subpopulationen entstehen.
Bestätigung der Adultizidwirksamkeit:
Der Herzwurm-Antigen-Test ist die zuverlässigste Methode der Bestätigung der Adultizidtherapie und sollte ca. 6 Monate nach der Behandlung durchgeführt werden.
Therapieschema Herzwürmer


Tag

Therapie

0

Diagnose mittels Antigentest und Mikrofilarien-Test, evtl. WH des AG-Tests.
Bei symptomatischen Hunden Stabilisierung mit Steroiden

1

Beginn mit makrozyklischen Laktonen

1 - 28

Doxycycline 10 mg/kg BID

30

Makrozyklische Laktone

60

Makrozyklische Laktone
erste Melarsomin Injektion 2,5 mg/kg IM
Leinenzwang! Kortison bei Hunden mit hochgradigem Befall

90

zweite Melarsomin Injektion

91

dritte Melarsomin Injektion
weitere 6-8 Wochen Leinenzwang. Kortison bei Hunden mit hochgradigem Befall.

120

Mikrofilarientest, falls positiv erneute Therapie

270

Antigentest

 

 

 
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