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Diuretika - Entwässerungs-Medikamente

Prof. Dr. Gerhard Wess

Dipl. ECVIM-CA (Innere Medizin), Dipl. ECVIM-CA (Kardiologie), Dipl ACVIM (Kardiologie)

Leiter der Abteilung für Tierkardiologie der Medizinischen Kleintierklinik der LMU München

Was sind Diuretika?

Diuretika sind Entwässerungsmedikamente und gehören zur Standardtherapie des kongestiven Herzversagens, wo es zu Flüssigkeitsansammlungen in der Lunge, dem Brustraum oder Bauchraum gekommen ist. Ziel dieser Therapie ist es, ein kardiogenes Lungenödem oder kardiogen bedingte kavitäre Ergüsse zu reduzieren und gleichzeitig den Herzauswurf und die Perfusion zu verbessern, um eine adäquate Oxygenierung zur gewährleisten

Wann werden Diuretika bei Tieren eingesetzt?

Unabhängig von der zugrundeliegenden Herzerkrankung sind Entwässerungsmedikamente Mittel der ersten Wahl zur Therapie von kongestivem Herzversagen. Das Schleifendiuretikum Furosemid wurde dabei bisher standardmäßig eingesetzt. Inzwischen gibt es allerdings mit Torasemid ein weiteres Schleifendiuretikum welches für die Tiermedizin zugelassen ist.

Wie wirken Diuretika?

Mit Ausnahme von Mannitol und Vasopressin-Rezeptor-Antagonisten wirken alle Diuretika, indem sie an verschiedenen Stellen des renalen Tubulus die Reabsorption von Natrium hemmen (ROUSH et al., 2014). Die sehr effektiv wirkenden Schleifendiuretika hemmen im aufsteigenden Teil der Henle-Schleife den Natrium-Kalium-Chlorid-Cotransporter. Thiazide hemmen die Reabsorption von Natrium und Chlorid in der Pars convoluta des distalen Tubulus und sind nicht so stark wirksam wie die Schleifendiuretika. Spironolacton gehört zu den kaliumsparenden Diuretika. Als Aldosteron-Rezeptor-Blocker verhindert es die Natrium-Reabsorption und die Kalium-Sekretion (FUENTES, 2010; ROUSH et al., 2014). Die entwässernde Wirkung von Spironolacton ist deutlich schwächer als die der Schleifendiuretika oder Thiazide, allerdings besitzt es zusätzlich einen antifibrotischen Effekt im Myokard (FUENTES, 2010; COELHO-FILHO et al., 2014). Ist die Monotherapie mit einem Schleifendiuretikum aufgrund einer eingetretenen Diuretikaresistenz nicht ausreichend, sollte anstatt einer immer höheren Dosierung eines einzelnen Medikaments eine Kombinationstherapie mit einem Medikament anderer Wirkungsweise gewählt werden. Das Prinzip der sequenziellen Nephronblockade lässt insbesondere die Kombination aus Schleifendiuretikum und Thiazid sinnvoll erscheinen (SCHROEDER, 2010).

Gibt es verschiedene Diuretika?

Es gibt unterschiedliche Diuretika, die an verschiedenen Rezeptoren ansetzen.

Schleifendiuretikat: Furosemid und Torasemid

Thiazide

Spironolactone

Schleifendiuretika

Schleifendiuretika stellen die effizienteste Wirkstoffgruppe der Diuretika dar. Diese wirken am aufsteigenden Teil der Henle-Schleife und hemmen dort den Natrium-Kalium-Chlorid-Cotransporter, wodurch es durch eine vermehrte Ausscheidung von Elektrolyten und Wasser zu einer verstärkten Diurese kommt.

Furosemid war aufgrund der hohen Potenz und schnellen Wirksamkeit das am häufigsten verwendete Schleifendiuretikum. Eine Alternative der gleichen Wirkstoffklasse stellt das neuere Torasemid dar. Dieses weist eine deutlich längere Wirkdauer und eine 10-fach höhere Potenz im Vergleich zu Furosemid auf. Daher kann Torasemid aufgrund seiner einmal täglichen Gabe und vor allem im Falle einer diuretischen Resistenz durch längere Furosemid-Therapie bevorzugt werden

Torasemid

Torasemid ist ein Schleifendiuretikum und stellt eine potente Alternative zu Furosemid dar. In einer Cross-Over-Studie bei Hunden mit stabilem CHF aufgrund von einer Mitralklappenendokardiose erwies sich Torasemid als ebenso geeignet wie Furosemid, um die Symptome des Herzversagens zu kontrollieren. Dabei betrug die Torasemid-Dosierung nur 1/10 der Furosemid-Dosierung (PEDDLE et al., 2012). Ein Fallbericht von Oyama beschreibt drei Hunde, die sich bereits im Herzversagen befanden und trotz der Kombination verschiedener Diuretika mehrfach wieder dekompensierten. Durch die Umstellung von Furosemid auf Torasemid blieben diese Hunde über einen längeren Zeitraum stabil

 

Was ist eine sequentielle Nephron-Blockade?

Sollte die alleinige Gabe eines Schleifendiuretikums nicht ausreichen, um das kongestive Herzversagen adäquat zu therapieren, können weitere Diuretika anderer Wirkstoffklassen zur bisherigen Therapie kombiniert werden. Dadurch ist es möglich, die Konzentrierung des Harns an unterschiedlichen Stellen des Nephrons zu hemmen. Diese sogenannte sequentielle Nephron-Blockade ist effektiver als ein alleiniges Diuretikum in höherer Dosierung. Hierfür bieten sich folgende Diuretika in Kombination mit den Schleifendiuretika an:

Thiazid Diuretika

Eine weitere Möglichkeit zur sequentiellen Nephron-Blockade stellt das Thiazid-Diuretikum Hydrochlorothiazid dar, welches die Elektrolyt-Reabsorption im distalen Tubulus der Henle-Schleife hemmt und dadurch die Diurese fördert. Dieses Medikament wird vor allem im weit vorangeschrittenen Stadium des CHF zur bisherigen Therapie ergänzt

Spironolacton

Ein mögliches Medikament hierfür ist das Kalium-sparende Diuretikum Spironolacton. Dieses wirkt als Aldosteron-Rezeptor-Blocker und fördert dadurch die Ausscheidung von Natrium und Wasser und gleichzeitig die Rückresorption von Kalium im distalen Tubulus der Henle-Schleife. Außerdem wird diesem Medikament ein kardioprotektiver Effekt zugeschrieben, da myokardiale und vaskuläre Fibrosierungen durch die Gabe verhindert werden können. Eine potentielle Hypokaliämie, die durch eine gleichzeitige Therapie mit einem Schleifendiuretikum verursacht werden kann, kann durch den Kalium-sparenden Effekt des Spironolactons ausgeglichen werden. Spironolacton ist ein relativ schwaches Diuretikum, welches wir meistens nur in Kombination mit einem Schleifendiuretikum einsetzen. Es ist allerdings recht gut für die Therapie von Rechtsherz-Versagen.

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