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Die Mitralklappeninsuffizienz oder-regurgitation (bzw. Mitralklappenendokardiose)

Autor: Dr. Gerhard Wess, Diplomate ACVIM (Kardiologie), Dipl. ECVIM-CA

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Was bedeutet Insuffizienz der Mitralklappe?

Von Mitralklappeninsuffizienz, oder kürzer von Mitralinsuffizienz spricht man, wenn die Mitralklappe (Herzklappe zwischen linkem Vorhof und linker Herzkammer) "undicht" wird, d.h. das Zurückströmen von Blut in den Vorhof beim Zusammenziehen des Herzmuskels nicht mehr vollständig verhindern kann.

Mitralregurgitation wird das Zurückfließen des Blutes genannt. Die häufigste Ursache einer Mitralklappeninsuffizienz ist eine Mitralklappenendokardiose.

Die Mitralklappenendokardiose ist die häufigste kardiale Erkrankung Hundes. Drei Viertel aller Hunde mit kongestivem Herzversagen leiden an einer Mitralregurgitation, die durch eine degenerative Veränderung der Klappensegel oder der Chordae tendinae hervorgerufen wird. Die Mitralklappe ist in 60 % der Fälle alleine und in 30 % der Fälle gemeinsam mit der Trikuspidalklappe betroffen. 10 % der betroffenen Patienten leiden an einer alleinigen Trikuspidalendokardiose. Wichtig ist die Unterscheidung Mitralklappeninsuffizienz bzw. –regurgitation und Mitralklappenendokardiose. Bei der Mitralregurgitation handelt es sich nur um ein klinisches Symptom, wohingegen Klappenendokardiose eine pathologisch-anatomische Diagnose darstellt. Mitralinsuffizienzen sind die Folge von Mitralklappenendokardiosen, Dilatativen Kardiomyopathien oder anderen Erkrankungen, welche mit einer Volumenüberladung des linken Ventrikels einhergehen. Oftmals wird Mitralinsuffizienz bzw. –regurgitation aber als Synonym für Mitralklappenendokardiose verwendet. Zurück nach oben

Kleiner Überblick über die Herzanatomie:

Der Blutkreislauf im gesunden Organismus führt auf einer Einbahnstraße durch das Herz. Das Blut fließt über die untere und die obere Hohlvene aus dem Körperkreislauf in den rechten Vorhof, von dort gelangt es durch die Trikuspidalklappe in die rechte Herzkammer. Von der rechten Kammer wird das Blut durch die Pulmonalklappe über die Pulmonalarterie in die Lunge gepresst und nachdem das Blut dort mit Sauerstoff beladen wurde, gelangt es über die Pulmonalvenen in den linken Vorhof.

Vom linken Vorhof fließt das Blut durch die Mitralklappe in die linke Kammer und von dort wird es durch die Aortenklappe in die Aorta gepresst und durchläuft so erneut den Körperkreislauf.

Schließt die Mitralklappe, wie im Fall der Mitralklappeninsuffizienz nicht richtig, so kann ein Teil des Blutes, eigentlich durch die Aortenklappe in den Körperkreislauf gepresst werden sollte, zurück in den linken Vorhof gelangen. Es kommt zum sog. Regurgitationsjet in den linken Vorhof.
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Welche Ursachen hat eine Endokardiose der Mitralklappe?

Die Ätiologie der Mitralendokardiose ist nicht hundertprozentig geklärt. Man nimmt an, dass es sich um eine Bindegewebsschwäche handelt. Eine genetisch beeinflusste Degeneration des Bindegewebes könnte die Ursache für die Endokardiose sein. Für diese Theorie spricht die Tatsache, dass v.a. chondrodystrophische Hunderassen prädisponiert sind. Diese Tiere sind ebenfalls für Bindegewebserkrankungen, wie Bandscheibenvorfälle, Trachealkollapse, periodontale Erkrankungen und Kreuzbandrupturen prädisponiert. Auch in der Humanmedizin lassen sich diese Beobachtungen bestätigen, da Menschen mit Kollagensynthesestörungen, wie dem Marfan-Syndrom, verhältnismäßig häufig an Mitralklappenendokardiosen leiden. Früher nahm man an, dass Zahnerkrankungen durch das Streuen von Bakterien für die degenerative Erkrankung verantwortlich waren. Diese Theorie ist heutzutage aber überholt.Zurück nach oben

Welche Tiere bekommen Mitralklappen-Insuffizienz?

Die Mitralklappenendokardiose ist die häufigste Herzerkrankung des Hundes. Die Prävalenz steigt mit zunehmendem Alter, ca. 10% aller 5 bis 8 jährigen, ca. 25% aller 9 bis 12 jährigen und 35 % aller über 13 jährigen Hunde sind betroffen. Es sind v.a. ältere Hunde kleiner Rassen betroffen, wie:

Zwergpudel

Mini Schnauzer

Yorkshire Terrier

Dackel.

Eine weitere prädisponierte Hunderasse ist der Cavalier King Charles Spaniel. Er stellt insofern eine Besonderheit dar, als dass er schon häufig in jungem Alter an der Mitralendokardiose erkrankt.

Große Hunde sind bei weitem seltener betroffen.
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Welche Krankheitsanzeichen gibt es?

Im Frühstadium:

-Herzgeräusch:

Dieses Herzgeräusch ist für den Tierarzt mit Hilfe des Stethoskopes hörbar, noch bevor dem Besitzer selbst Veränderungen am eigenen Haustier auffallen. Deshalb kann diese Krankheit unter Umständen bei Routineuntersuchungen, wie z.B. Impfuntersuchungen erkannt werden.

Im weiteren Verlauf:

- Husten

- Es gibt 2 Ursachen für den Husten:

  1. In Folge der Erkrankung wird der Vorhof zunehmend grösser und kann so den linken Stammbronchus (einen Luftweg) der Lunge zusammendrücken.
  2. Durch den Rückstau von Flüssigkeit in die Lunge (Lungenödem= Wasser auf der Lunge).

- erhöhte Atemfrequenz

- Atemnot

- Lustlosigkeit

- Leistungsschwäche

- Fressunlust

- kurze Phasen von Bewustseinsverlust:

- Ursachen: durch sehr unregelmäßigen Herzschlag, oder starkes Husten oder als Folge eines Risses im linken Vorhof
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Wie wird die Erkrankung diagnostiziert?

Die tierärztliche Untersuchung:

Sie stellt den ersten Schritt des Untersuchungsgangs dar und umfasst eine klinische Allgemeinuntersuchung, wobei großer Wert auf das Abhören von Herz und Lunge gelegt wird. Auskultatorisch: Wie bereits erwähnt, kann der Tierarzt mit Hilfe des Stethoskopes ein Herzgeräusch im Bereich der Mitralklappe wahrnehmen.

Eine Verdachtsdiagnose lässt sich meist anhand des Signalements (kleiner Hund), der Historie (Husten, Leistungsschwäche,...), sowie der klinischen Untersuchung stellen. Um festzustellen, ob die Erkrankung behandlungsbedürftig ist, muss ein Röntgenbild angefertigt werden. Zurück nach oben

Das Röntgen:

Auf einem Röntgenbild können folgende Befunde erhoben werden:

- Herzgröße: Zuerst kommt es zu einer Vergrößerung des Herzschattens im Bereich des linken Vorhofs und später auch im Bereich der linken Herzkammer.

- Deplazierung des linken Stammbronchus.

- Eine weitere wichtige Aufgabe des Röntgenbildes liegt in der Beurteilung der Pulmonalgefäße sowie des Lungenfeldes. Sind die Lungenvenen gestaut, ist dies eine Indikation zur Therapie. Liegt ein Lungenödem vor, lässt sich eine alveoläre Verschattung, meist im Hilusbereich darstellen.

- Lungenstauung: Zuerst erscheinen die Lungenvenen gestaut, später kann ein Lungenödem (Wasser auf der Lunge) diagnostiziert werden.
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Das EKG:

Im EKG werden hauptsächlich Herzrhythmusstörungen diagnostiziert. Es ist ein wichtiges diagnostisches Kriterium, da Hunde mit einer Mitralklappenerkrankung Arrhythmien bekommen können. Wann ein EKG sinnvoll ist, entscheidet letztendlich der Kardiologe, grundsätzlich aber sollte immer dann eines angefertigt werden, wenn beim Abhören eine Arrhythmie oder zusätzliche Herztöne entdeckt werden.
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Der Herzultraschall:

Im Ultraschall lässt sich der Mitralklappenapparat genau darstellen. Die Klappe weist häufig blumenkohl- oder keulenartige Verdickungen auf. Oft lässt sich auch ein Klappenprolaps feststellen. Im Farbdoppler zeigt sich der Insuffizienzjet während der Systole als eine Verwirbelung unterschiedlicher Stärke im linken Vorhof. Die Geschwindigkeiten liegen im Bereich von 5 bis 6 m/s.

Das linke Atrium ist meistens vergrößert. Veränderungen des linken Ventrikels lassen sich in fortgeschritteneren Fällen als ekzentrische Hypertrophie darstellen. Bei hochgradigen Erkrankungen kommt es nicht selten zu Myokardschädigungen, welche sich in einer verminderten Kontraktilität des Ventrikels wiederspiegeln.

Zusammenfassend können folgende Befunde erhoben werden:

- Die Größe von Vorhof und Herzkammer kann gemessen werden somit kann eine eventuelle Vergrößerung sicher festgestellt werden.

- Die Fähigkeit des Herzmuskels zur Kontraktion kann gemessen werden.

- Außerdem kann mit Hilfe der Farbdoppler-Echokardiographie das Ausmaß der Insuffizienz quantifiziert werden.
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Weitere Untersuchungen:

In manchen Fällen ist eine Blutdruckmessung empfehlenswert, da ein erhöhter Blutdruck das Ausmaß der Insuffizienz erhöhen kann.Zurück nach oben

Welche Auswirkungen hat eine Mitralinsuffizienz?

Durch die insuffiziente Klappe fließt während der Herzaktion Blut zurück in den linken Vorhof. Da so das pro Zeiteinheit ausgeworfene Blutvolumen in die Aorta abnimmt, sorgt der Körper mit Hilfe von Kompensationsmechanismen ( wie z.B. erhöhte Herzfrequenz, erhöhten Flüssigkeitsrückhalt und Verengung der Gefäße in der Peripherie) für eine Erhöhung des Blutvolumens. Die chronische Volumenüberlastung führt zu einer Ausweitung und Vergrößerung des linken Vorhofs. Im weiteren Verlauf kommt es ebenfalls zu einer Ausweitung und Vergrößerung der linken Herzkammer.

In der Folge nimmt die Anfangs gute Fähigkeit der Herzkammer zur Kontraktion ab, das linke Herz versagt, so kommt es zum Rückstau von Blutflüssigkeit in die Lunge. Ein Lungenödem entsteht.
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Welche zusätzlichen Probleme können autreten?

- unregelmäßiger Herzschlag, sog. Arrhythmien.

- Rechtsherzversagen: durch Bluthochdruck in den Lungengefäßen.

- Riss im linken Vorhof: dadurch kann sich Blut im Herzbeutel ansammeln und da sich der Herzbeutel nicht ausdehnen kann, kann sich das Herz irgendwann nicht mehr ausreichend mit Blut füllen, es kommt zur sog. Herztamponade, ein absolut lebensbedrohender Zustand. Oft haben diese Tiere Ohnmachtsanfälle, wenn ein Riss im linken Vorhof entsteht, allerdings können sie auch akut versterben. Glücklicherweise ist ein Riss des linken Vorhofes sehr selten und geschiet nur bei extrem schweren Erkrankungen.
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Wie ist die Prognose?

Den klinischen Verlauf einer Mitralendokardiose hervorzusagen ist schwierig für einen individuellen Patienten. Viele Hunde mit chronischer Klappenendokardiose kompensieren diese während ihres gesamten Lebens. Sobald Zeichen einer Dekompensation auftreten verschlechtert sich die Langzeitprognose erheblich. Die Überlebenszeiten für Patienten mit schweren dekompensierten Mitralinsuffizienzen beträgt in der Regel weniger als ein Jahr. Wie schnell die Erkrankung voranschreitet, scheint u.a. auch rasseabhängig zu sein. So verläuft die Krankheit beim Cavalier King Charles verhältnismäßig progressiv.Zurück nach oben

Welche Therapiemöglichkeiten gibt es?

Die Therapie ist abhängig vom Schweregrad und der Symptomatik. Zur Zeit besteht eine Diskussion über die Behandlung von Patienten mit Mitralinsuffizienzen ohne klinische Symptomatik.

Verschieden Studien konnten keine günstigen Auswirkungen von ACE-Hemmern gegenüber Placebo-Präparaten zeigen. Aus diesem Grund ist eine Therapie asymptomatischer Hunde mit Mitralklappenendokardiose fraglich.

Chirurgie: eine Mitralklappenreparatur, bzw. ein Mitralklappenersatz wird beim Menschen durchgeführt. Leider gibt es beim Hund oft grosse Probleme nach einem Klappenersatz, da eine große Gefahr der Thrombosebildung besteht. Die Operation muss mittels einer Herz-Lungenmaschiene erfolgen- ist somit sehr kompliziert, gefährlich und teuer- deshalb wird dieses Verfahren sehr selten und bisher nur mit mäsigem Erfolg durchgeführt.

Zeigen Tiere allerdings erste Anzeichen einer Dekompensation wie Husten oder Leistungsschwäche, ist der Einsatz von ACE-Hemmern und Furosemid indiziert. Hierbei sollte beachtet werden, dass es auch andere Ursachen für die o.g. Symptome gibt. Deshalb müssen anhand eines Röntgenbildes die Pulmonalgefäße sowie das linke Atrium untersucht werden. Liegen Anzeichen einer Stauung vor, so handelt es sich um eine kardiale Ursache.

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Einteilung laut International Small Animal Cardiac Health Council:

Klasse 1: Herzerkránkung ohne Krankheitsanzeichen:

Die Herzerkrankung kann zwar durch den Tierarzt festgestellt werden, aber das Tier zeigt keine Krankheitsanzeichen.

Die Notwendigkeit einer Therapie besteht zu diesem Zeitpunkt noch nicht.

Klasse 2: geringes- bis mittelgradiges Herzversagen:

Das Tier zeigt Symptome wie z.B. Leistungsschwäche, Husten, erhöhte Atemfrequenz, geringgradige Atemnot, in Ruhe, wie bei leichter Anstrengung, zum jetzigem Zeitpunkt ist eine Behandlung notwendig.

Klasse 3: hochgradiges Herzversagen:

Das Tier zeigt Symptome wie z.B. Husten, Atemnot, Lungenödem, ausgeprägte Leistungsinsuffizienz, Abmagerung.

Klasse 3a: Die Behandlung kann noch zu Hause durchgeführt werden.

Klasse 3b: Die Behandlung muss in der Klinik erfolgen.

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Die Medikamente der Wahl sind:

- Diuretika: Medikamente, die durch direkte Wirkung an der Niere die Ausscheidung von Wasser steigern und so für eine Verringerung des vergrößerten Blutvolumens, das durch die Kompensationsmechanismen des Körpers entstanden ist. Ein Lungenödem kann durch diese Medikamente wirkungsvoll bekämpft werden. Ein typischer Vertreter dieser Medikamentengruppe ist das Furosemide (Dimazon)

- ACE- Hemmer: Angiotensin Coverting Enzym Hemmer.

Dieses Medikament verhindert, dass es, infolge der Kompensations-mechanismen zu einem erhöhten Flüssigkeitsrückhalt in der Niere kommt, die Verengung der Gefäße in der Peripherie wird ebenfalls verhindert. Dadurch wird das Blutvolumen gesenkt und der Widerstand gegen den das Herz arbeiten muss, verringert.

In fortgeschrittenen Stadien, bei welchen schon eine Schädigung des Myokards eingetreten ist, sind zusätzlich entweder Pimobendan oder Digitalisglykoside indiziert, um die Kontraktionskraft des Herzmuskels zu verbessern. In refraktären Fällen sollten neben Furosemid andere Diuretika wie Aldactone oder Hydrochlorthiazid verabreicht werden. Treten Arrhythmien auf, werden diese mit den entsprechenden Medikamenten behandelt. Vorhofflimmern, als eine der häufigen Rhythmusstörungen therapiert man mit Digitalis. Sollte dieses Glycosid nicht ausreichen, die Arrhythmie zu kontrollieren, können zusätzlich Beta-Blocker oder Ca-Kanal-Blocker eingesetzt werden.

- Pimobendan (Vetmedin): neue Studienergebnisse, welche auf der ACVIM Konferenz in Minneapolis 2004 vorgestellt wurden, deuten darauf hin, dass die klinische Wirksamkeit von Pimobendan bei Hunden mit Herzinsuffizienz aufgrund einer Klappeninsuffizienz der Wirksamkeit von Benazeprilhydrochlorid (einem ACE-Inhibitor) überlegen sein könnte. Außerdem führte die Behandlung mit Pimobendan zu einer statistisch signifikanten Verlängerung der Überlebenszeit- dabei handelt es sich allerdings erst um vorläufige Studienergebnisse. Anmerkung: die vorgestellten Ergebnisse dieser Studie werden momentan in einer großen Studie (Quest-Studie) überprüft. Bis diese Studie veröffentlicht wird, sollten Tiere mit Mitralklappenendokardiose entweder traditionell mit einem ACE-Inhibitor und Furosemide, oder neu nun zusätzlich mit Pimobendan behandelt werden.

Klicken Sie hier für weitere Informationen zu dieser Studie

- Im Einzelfall entscheidet der Tierarzt, je nach Zustand und Leistung des Herzmuskels,über den Einsatz weiterer herzwirksamer Medikamente.

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