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Röntgenbeurteilung anhand von Lungenmustern/-zeichnungen

Autoren: Dr. Gerhard Wess, Dipl. ECVIM-CA und TA Markus Killich

Röntgenbeurteilung anhand von Lungenmustern/-zeichnungen:

Lungenzeichnungen werden beschrieben durch die Lokalisation, Verteilung und Dichte der Infiltrate. Somit bezeichnet man Infiltrate, welche die luftführenden Wege umgeben, als bronchial. Infiltrate innerhalb der Alveolen werden alveolär genannt, befinden sie sich im Interstitium spricht man von einer interstitiellen Zeichnung.

Röntgenmuster oder Lungenzeichnung lassen sich vier hauptsächliche Typen unterscheiden.

1. alveolär

2. interstitiell

3. bronchial

4. vaskulär

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Alveoläres Muster:

Pathologie:

In den Alveolen ist die Luft durch Flüssigkeit oder Zellmaterial ersetzt (Konsolidierung) oder die Alveoli sind luftleer und kollabiert (Atelektase).

Röntgenzeichen:

Wolkige, unscharf begrenzte, weichteildichte Verschattungsherde (Infiltrat), solange noch nicht ein ganzer Lappen betroffen ist, Tendenz der einzelnen Infiltrate, miteinander zu verschmelzen. Häufig lobäre Verteilung, die Grenzen zum gesunden Gewebe sind dann auffällig scharf gezeichnet. Ein wichtiges Röntgenzeichen sind Luftbronchogramme: lufthaltige Bronchien treten gegen umgebende, weichteildichte, flüssigkeitsgefüllte Alveolen als bandförmige Aufhellungen hervor (= dunkle Bänder vor weissem Hintergrund; normale Lunge:

helle Bänder vor dunklem Hintergrund), die sich gegen die Peripherie verjüngen und verästeln (blattloser Baum im Nebel).

Luftalveologramme: Lufthaltige Alveolen liegen neben flüssigkeitsgefüllten oder kollabierten Alveolen und ergeben dadurch ein fein gesprenkeltes, wolkiges, unscharfes Bild. Gefässe sind nicht mehr sichtbar. Alveoläre Lungenmuster ändern sich rasch (Stunden bis Tage).

Eine diffuse alveoläre Lungenzeichnung stellt stets eine sehr schwere Lungenerkrankung dar. Es kommt entweder rasch zur Regression der Veränderungen oder Tod. Zurück nach oben

Röntgenbild courtesy Prof Johann Lang

Röntgenbild courtesy Prof Johann Lang

Die Lungen kann man sich als trockenen Schwamm vorstellen. In dem Modell werden die Gefässe durch mit Wasser gefüllte, die Bronchien durch mit Luft Strohhalme dargestellt.

Im Röntgenbild (Abb. oben, "normale Lunge") stellen sich die mit Wasser gefüllten Halme ("Blutgefässe") als flüssigkeitsdichte (helle) Bänder dar, die mit Luft gefüllten Halme ("Bronchien") als parallel laufende feine Linien. Das "Interstitium", das trockene Gerüst des Schwamms, bleibt mehr oder weniger strahlendurchlässig.

In dem Bild rechts, das eine alveoläre Lungenzeichung darstellt, wurde der Schwamm mit Wasser getränkt, bis sich das Gerüst und die meisten Hohlräume ("Alveolen") mit Wasser vollgesogen haben. Da die Umgebung nun die gleiche Dichte aufweist wie die Gefässe, stellen sich die Blutgefässe und die Bronchienwände nicht mehr dar, gagegen imponieren die noch immer mit Luft gefüllten Lumina der Bronchien als bandförmige Aufhellungen (Luftbronchogramme). Nicht mit Wasser gefüllte "Alveolen" stellen sich ebenfalls als dunkle Flecken vor weissem Hintergrund dar.

Röntgenbild courtesy Prof Johann Lang

Alveläres Muster/Verschattungen:

Diese sehen in etwa so aus, als ob man mit einem Pinsel Tupfen auf eine Leinwand aufbringen würde, sie haben ein wolkiges Erscheinungsbild. Verursacht wird es durch Flüssigkeit und/oder zelluläre Infiltrate in den Alveolen. Häufig findet man bei diesem Muster Luftbronchogramme. Diese entstehen dadurch, dass nur noch die Bronchien belüftet sind, das übrige Lungengewebe aber komplett mit Infiltraten oder Flüssigkeit gefüllt ist. Aerobronchogramme stellen sich somit als dunkelgraue, baumartig verzweigte Strukturen dar, die von einem weichteildichten Schatten umgeben sind. Sind auch die luftleitenden Wege betroffen, so bezeichnet man dieses Lungenareal als konsolidiert.

• Lungenödem

• Bronchopneumonie

• Vaskulitis
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Vergrößertes linkes Atrium mit gestauten Pulmonalvenen und Lungenödem

Röntgenbild eines Hundes mit Luftbronchogramm. Typisch für ein alveoläres Lungenmuster. Klicken Sie hier oder auf das Bild für eine vergrößerte Ansicht
Röntgenbild eines Hundes mit Luftbronchogramm. Typisch für ein alveoläres Lungenmuster. Klicken Sie hier oder auf das Bild für eine vergrößerte Ansicht

Interstitielles Muster/Verschattungen:

Pathologie:

Vermehrt Flüssigkeit, Zellmaterial oder Fibrose in den Interstitien. Häufiger bei chronischen Erkrankungen.

Man unterscheidet zwei Hauptformen: Strukturierte und unstrukturierte Dichtenzunahmen

Unstrukturierte Dichtenzunahme: die Lunge wirkt diffus heller oder weist einen "Grauschleier" auf, die Kontraste sind vermindert. Weil kein Blickfang besteht, sind die Veränderungen oft schwierig einzuschätzen.

Röntgenzeichen:

Erhöhte Dichte des Lungenfeldes, verminderter Kontrast, Lungengefässe sind unscharf begrenzt, aber noch sichtbar; verlieren sich gegen die Peripherie hin. Gelegentlich sind peribronchiale Infiltrate sichtbar (z.B. bei Lungenödem).

Cave: Bei fetten Tieren, auf unterbelichteten Aufnahmen und in Exspiration erscheint die Lunge ebenfalls röntgendicht. Besonders auf exspiratorischen Aufnahmen wird auch der Gefäss-Lungenkontrast schlecht.

Schwammodel:

Um ein interstitielles Verschattungsmuster zu veranschaulichen, wurde der Schwamm zunächst benetzt. Anschliessend wurde die Flüssigkeit ausgepresst mit dem Resultat, dass nur noch das Schwammgerüst ("Interstitium") einen erhöhten Wassergehalt aufwies. Dieses Gerüst ist nun auf dem Röntgenbild als diffus netzartige Struktur zu sehen. Die "Gefässgrenzen" wirken unscharf, die "Bronchien" sind ebenfalls schwieriger erkennbar.

Röntgenbild courtesy Prof Johann Lang

Diffuses interstitielles Muster eines Hundes mit einem Lymphosarkom. Beachte auch die hiläre Lymphadenopathie.

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DV Aufnahme des selben Hundes. Hier gibt es eine vergrösserte Aufnahme-oder bei Klick auf das Bild!

Interstitielles Muster/Verschattungen:

Interstitielle Verschattungen:

Das prominente Anzeichen dieses Musters ist, dass die Blutgefäßumrandungen unbestimmt und unscharf sind, und sich schlecht vom der Hintergrund abheben. Es handelt sich um ein vielseitiges Spektrum mit vielen Unterarten, einige davon fokal, andere diffus verstreut. Die Dichtezunahme des Lungenfeldes ist auf eine Infiltration des extrazellulären Lungengewebes zurückzuführen.

Miliar (hirsekorngrosse - ähnliche Herde): Viele, diffus verteilte, schlecht begrenzte, rundliche, z.T. zusammenfliessende Verschattungen von wenigen mm Durchmesser:

Diffuses, miliares interstitielles Muster eines Hundes mit einem Lymphosarkom.

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DV Aufnahme des selben Hundes. Hier gibt es eine vergrösserte Aufnahme-oder bei Klick auf das Bild!

Beispiele für fokale, noduläre interstitielle Zeichnungen:

• Tumormetastasen

• Granulomatöse Erkrankungen (z.B. Mykosen oder Parasiten, wie Lungenwürmer)

• Feline infectiöse peritonitis

• Eosinophilie Granulomatose

• Lymphomatoide Granulomatose

• Abszess


Beispiele für diffuse interstitielle Zeichnungen:

• Meist Flüssigkeit (Blut, Ödem)

• Lungenfibrosen bei alten Hunden

Weitere Differentialdiagnosen:

  • a. Alter
  • b. Inhalation (Rauchvergiftung, Staub)
  • c. Immunbedingt (allergisch)
  • d. Linksherz-Versagen
  • e. Mykotische Pneumonie
  • f. Blutung (Koagulopathie)
  • g. Metastatische oder primäre Neoplasie
  • g. Lymphom
  • h. Dirofilariose
  • i. Virale Pneumonie
  • k. Mineralisation

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Bronchiales Muster/Verschattungen:

Bronchiale Lungenzeichnung beschreibt ein Muster, bei welchem sich die Bronchien aufgrund von Infiltraten - innerhalb oder außerhalb der Bronchienwand- verdickt darstellen. Im Röntgen quergeschnittene Bronchien bezeichnet man aufgrund ihrer typischen Form als sog. „Doughnuts“, längsgeschnittene werden mit Straßenbahnschienen verglichen. „Doughnuts“ können eine Füllung (mit Infiltraten im Lumen) besitzen oder nur glasiert sein (ohne Infiltrate im Lumen). Bronchiale Muster sprechen typischerweise für Erkrankungen der luftleitenden Wege. Bei den Infiltraten kann es sich wiederum um Flüssigkeit (Ödem, Blut, Exsudat) oder Zellen (Ery´s, Neutrophile, Eosinophile oder Tumorzellen) handeln, welche sich innerhalb oder um die Luftwege herum ansammeln.

Differentialdiagnosen:

• chronische Bronchitits

• Bronchitits (allergisch, bakteriell, viral)

• felines Asthma

• Bronchiektasie

• Neoplasie, z.B. Bronchialzellkarzinome

Diffuses, bronchiales Muster eines Rottweilers mit Bronchopneumonie.

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DV Aufnahme eines Spaniels mit typischem bronchialem Muster. Diagnose chronische Bronchitis. Plumpe Ringschatten ("Doughnuts") mit relativ engem Lumen (Bronchus im Querschnitt) und Schienenbild (Bronchus im Längsschnitt), gegen die Peripherie hin zusammenlaufend und feiner werdend. Hier gibt es eine vergrösserte Aufnahme-oder bei Klick auf das Bild!

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Vaskuläre Zeichnung:

Vaskuläre Zeichnung:

Dieses Muster bezeichnet eine Verbreiterung der Pulmonalvenen und/oder Pulmonalarterien. Gut belüftete Lungenareale mit deutlichen Gefäßen, die sich schlängeln und verzweigen, sollten nicht mit einer vaskulären Erkrankung verwechselt werden.

Ursachen für gestaute Lungenvenen:

• kongestives Herzversagen

• Links-Rechts-Shunts (PDA, VSD)

• AV-Fisteln (peripher)

Ursachen für gestaute Pulmonalarterien:

• Lungenhochdruck (pulmonary hypertension)

• Dirofilariose

• pulmonale Thrombembolien

Röntgenzeichen:

Unterperfusion:

Dünne Gefässe, Lunge wirkt zu dunkel DD: Hypovolämie, Exsikkose, M. Addison; Folge einer "entwässernden" Therapie; erhöhter intrathorakaler Druck durch obstruktive Lungenerkrankung, Asthma/Emphysem. R - L-Shunt (sehr selten).

Überperfusion:

Gefässe zu weit (bei Hund im 4. Interkostalraum >3/4 des Durchmessers der 4. Rippe, proximal gemessen) , v.a. auch in der Peripherie, zu viele Gefässe sichtbar (Plethora). Lunge erscheint dichter. Je nachdem, ob nur die Venen, die Arterien, oder beide dilatiert erscheinen, kommen andere Ursachen in Frage:

Zu grosse Venen sind ein Röntgenzeichen einer Dekompensation des linken Herzens.

Zu weite Arterien weisen auf eine Lungenhypertonie, Dirofilariose, Thrombose, oder Embolie hin. Bei Überperfusion (Infusion), zu Beginn einer Lungenentzündung oder einem L - R-Shunt (PDA, VSD) können Arterien und Venen zu weit sein.

Cave: Bronchiale und vaskuläre Muster sind v.a. bei Prozessen in der Peripherie der Lunge oft nur schwer unterscheidbar.

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Und zum Schluss...:

Die Beurteilung von Röntgenbildern erfordert viel Übung und lässt auch bei geübten Untersuchern oft Spielraum für Diskussionen. Es ist deshalb wichtig im Kopf zu haben, dass die finale Diagnose einer Erkrankung nicht anhand des Röntgenbildes gestellt werden kann. Es können nur Differentialdiagnosen gestellt werden, welche unter Zuhilfenahme der Historie, des Signalements und der Klinik weiter eingegrenzt werden können. Viel Spaß beim Interpretieren!!Zurück nach oben

 
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