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Der Verschluß eines persistierende Ductus Arteriosus Botalli (PDA) mittels eines Katheterverfahrens: PDA-Verschluß miitels Amplatzer Duct Occluder oder Coils versus Chirurgie

Informationen für Studenten und Tierärzte

von Priv.-Doz Dr. Gerhard Wess, Dipl. ECVIM-CA, Dipl ACVIM

 

Einführung

Eine ausführliche Beschreibung zur Diagnosestellung mittels klinischer Untersuchung, EKG, Röntgen, Herzultraschall und was ein persistierender Ductus arteriosus botalli genau ist, welche Auswirkungen er hat, wie die Prognose etc. ist, findt sich auf unserer PDA Seite. Auf dieser Seite hier behandeln wir nur die Therapie eines PDA's.

Echokardiographie: Bestimmung der Ductus Form und Grösse

Die zum Verschluß eines PDA's verwendeten Coil-Spiralen gibt es in verschiedenen Größen. Um eine Vorauswahl der geeigneten Größe treffen zu können, sollte versucht werden den PDA im 2D Ultraschallbild darstzustellen. Mittels eines Herzultraschalls gelingt die direkte Darstellung des offenen Ductus in der Hand erfahrener Untersucher meistens. Hier kann zum einen die Form des Ductus, sowie die Grösse bestimmt werden, um so die Auswahl eines geeigneten Coils für die Therapie mittels einer Coil-Embolisation zu treffen (siehe unten).

Ao: Aorta, D: Ductus arteriosus (PDA), PA: Pulmonalarterie, LPA: linke Pulmalarterie

Mittels einer Farbdoppleruntersuchung kann der Blutfluss durch den PDA dargestellt werden:

Ao: Aorta, D: Ductus arteriosus (PDA), PA: Pulmonalarterie

Das Blut fließt von der Aorta durch den PDA im Bild nach oben und vermischt sich dort mit dem von "oben" nach unten fließenden Blut in der Pulmonalarterie. Dadurch entsteht eine Turbulenz, gekennzeichnet durch die gelbe Mosaikfarbe.

Herzultraschall Video von einem PDA:

ECHO eines Persistierenden Ductus Arteriosus. Das Blut fließt von der Aorta aus (im Bild rechts unten) durch den PDA (in der Mitte des Bildes) und vermischt sich mit dem Blut der Pulmonalarterie, welches von oben nach unten fließt- so kommt es zu den im Bild erkennbaren Verwirbelungen in der Pulmonalarterie. Im Farbdoppler werden die Flussrichtungen angezeigt: rot zum und Blau weg vom Ultraschallkopf (oben im Bild)

Behandlung- Therapie mittels Katheter Verschluß:

Ein PDA sollte in den meisten Fällen verschlossen werden, und zwar besser früher als später, bevor sich bereits Folgeschäden am Herzen gebildet haben.Während bis vor kurzem die einzige Behandlungsmöglichkeit eine Operation am offenen Brustkorb war, kann heute dieser Defekt in den allermeisten Fällen mittels Katheter verschlossen werden.

Bis vor einigen Jahren erfolgte der Verschluß mittels Coils (siehe unten). Moderner und effektiver ist inzwischen der sogenannte Amplatzer Duct Occluder Verschluß.

Verschluss mittels Amplatzer® Duct Occluder

Der Amplatzer® Duct Occluder ist eine sehr erfolgreiche Möglichkeit um einen PDA zu verschließen und wird an unserer Klinik seit einigen Jahren als Standard-Verfahren angewendet, da es die beste Methode ist (sehr wenige Komplikationen, kompletter Verschluss in den allermeisten Patienten)

Der Amplatzer® Duct Occluder ist eine selbst entfaltende Einheit aus einer  Nickel-Titan-Legierung, welche auch als Formgedächtnis-Legierung oder  Nitinol bezeichnet wird. Durch diesen Memory-Effekt formt er sich  immer wieder in seine ursprüngliche Form zurück. Jeder  Duct Occluder ist aus so einem Nitinol Drahtgeflecht welches zu einem zylindrischer Propfen mit einem Kragen geformt wurde. Der Kragen soll den Halt des Duct Occluders im PDA sichern. In den Duct Occluder hinein wurde Polyestergewebe mittels Polyesterzwirn genäht. Dieses Gewebe induziert die Bildung von thrombotischem Material, welches dabei helfen soll die Verbindung zwischen Aorta und A. pulmonalis zu schließen.

An der Abteilung für Kardiologie in München lagern wir die Tiere auf der rechten Seite. Dann erfolgt eine Freipräparation der Femoralarterie. Durch die Arterie (an der Schenkelinnenseite) wird dann ein Katheter zum Herzen vorgeschoben.

Dr. Wess beim Vorschieben des Katheters durch die Femoralarterie

Zunächst wird der Katheter am PDA vorbei etwas weiter nach karnial geschoben und dann dort ein Angiogram (Kontraströntgenaufnahme) während einer Durchleuchtung (Fluroskopie) gemacht. Mittels Kontraströntgendarstellung kann der Durchmesser des PDA exakt gemessen, falls dies noch nicht mittels Ultraschall möglich war..

Der PDA ist mittels der Pfeile markiert. AO: Aorta, PA: Pulmonalarterie

Video von einer Angiographie (Kontrastmittelaufnahme) vor dem PDA Verschluß:

Angio eines Persistierenden Ductus Arteriosus. Das Blut fließt von der Aorta aus durch den PDA und vermischt sich mit dem Blut der Pulmonalarterie. Der Katheter befindet sich in der Aorta. Die Katheterspitze ist einige Millimeter vor dem PDA, der sich kurz nach Gabe des Kontrastmittels darstellt. Das Kontrastmittel fließt dann in der Pulmonalarterie entgegen dem Blutstrom bis zur Pulmonalklappe, die sich dann so darstellt.

Quicktime Video: Angiogram (Kontrastmitteldarstellung) eines PDA's (Modem)

Quicktime Video: Angiogram (Kontrastmitteldarstellung) eines PDA's (DSL-grösseres Video)

Dann wird der Katheter von der Aorta durch den PDA hindurchgeschoben. Im nächsten Schritt schieben wir den Amplatzer Duct Occluder durch den Katheter und verschließen mit diesem den PDA.

Mittels dem Amplatzer Verfahren können wir Tiere ab einem Gewicht von ca 2,0 - 2,5 kg erfolgreich verschließen. Wenn die Tiere weniger wiegen, verwenden wir das Coil-Verschlußverfahren, da hier kleinere Katheter verwendet werden können:

Der Coil ist zunächst gestreckt im Katheter. Sobald er aus dem Katheter herausgeschoben wird, fängt sich die Spirale an zu winden. Über einen Positionierungskatheter ist der Coil zunächst noch mit dem Positionierungkatheter verbunden und somit positionierbar, d.h. er kann z.B. wieder zurückgezogen werden, wenn die Position des Coils nicht richtig ist, oder wenn er sich z.B. in die Pulmoalarterie durch den PDA gedrückt hat. Wenn die Position des Coils zufriedenstellend ist, wird der Coil vom Positionierungskatheter getrennt.

Die PDA Coil Spirale hat spezielle Fäden, die dabei helfen ein lokales Gerinnsel zu verursachen, welches zusammen mit der Spirale den PDA Durchgang permanent verschliesst.

Nach einigen Minuten wird nochmals ein Herzultraschall durchgeführt, um zu sehen, wie gut der PDA durch den Coil verschlossen wurde. Ist der PDA nicht komplett verschlossen, bzw. noch ein deutlicher Strom durch den PDA erkennbar, so wird ein weiterer Coil positioniert.

Ausserdem kann nochmals ein Angiogram gemacht werden, um den PDA Verschluss sichtbar zu machen.

Angio eines Persistierenden Ductus Arteriosus nach Coil Verschluss. Das Blut fließt von der Aorta bis zum Coil im PDA, aber nicht mehr hindurch. Der PDA ist erfolgreich verschlossen.

Veränderungen des arteriellen Drucks:

Da durch den unverschlossenen PDA das Blut aus der Aorta in die Pulmonalarterie (in Systole und in Diastole) fließt, ist vorallem der diastolische Blutdruck stark erniedrigt. Wenn der PDA erfolgreich verschloßen wird, kann man schon unmittelbar nach dem Coil Verschluß einen Anstieg des diastolischen Blutdrucks erkennen (wenn während des Coil Verschlusses eine arterielle Blutdruckmessung durchgeführt wird):

Operativer PDA Verschluß:

Eine weiter Methode zum PDA Verschluß ist eine klassische Operation: Über einen Schnitt am Brustkorb wird die Lunge zur Seite geschoben und der PDA freipräpariert. Der Verschluß des PDA erfolgt durch ein Abbinden mit Fäden, die um dieses fehlerhafte Gefäß herumgelegt und geknotet werden. Alternativ kann der PDA auch mit einem Gefäßclip verschlossen werden. Seit der neuen Möglichkeit des PDA Verschlusses mit dem oben erwähnten Katheterverfahrens, welches weniger Komplikationen aufweist und wesentlich weniger invasiv ist, da der Brustkorb geschlossen bleibt, wird von uns eine Operation zum PDA Verschluss nur noch in Ausnahmefällen empfohlen.

 
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