Diuretikum+Folgeschall

[Lisa_Keller]

Hallo,
ich wünsche Ihnen alles gute für Ihren Tiger und hoffe ebenfalls, dass es ihm noch längere Zeit gut geht. Mit dem Fragmin werden hoffentlich bald eindeutigere Studien raus kommen, die Ihnen Ihre Fragen beantworten.

Mit freundlichen Grüßen,
Dr. L. Keller

[main.coonie]

Danke!  :)

[main.coonie]

Guten Morgen,

mein Tiger macht mir wieder große Sorgen und ich bitte um Hilfe.
Seit Weihnachten scheint seine HCM stark fortzuschreiten. Er bekam plötzlich Wasser im Bauch, welches sich durch eine Erhöhung der Furosemiddosis+zusätzlicher Gabe von HCT verringern aber nicht weg bekommen ließ.
Bis zu diesem Zeitpunkt bekam er 2x7.5-10mg Furosemid. Als der Bauch dich wurde gaben wir im für ein paar Tage zusätzlich 1x 10mg HCT. Als wir das HCT wieder absetzten erhöhten wir das Furosemid auf 2x20mg, ohne dass der Kater aussergewöhnlich viel trank. Es ging ihm gut bis vor ca. 2 Wochen. Seither bekommt er 3x30mg Furosemid, was an manchen Tagen nicht ausreicht, er beginnt trotz der hohen Dosis gegen Abend sehr schwer zu atmen, weshalb ich jetzt
einen Tag 3x30mg Furosemid und
am nächsten Tag
morgens 5mg HCT,
3x20mg Furosemid  und
abends 1/4 Tabl. KMA Apogepha (in der viertel Tabl. sind 18mg Magnesium und 38mg Kalium in Form eines Citrats)gebe.
Desweiteren bekommt er
morgens Ramipril 1.85mg
alle 8Stunden Dalteparin 600 I.E.
Meinem Tiger geht es noch gut. Der Bauch ist voll Wasser aber nicht prall und es scheint ihn nicht zu stören, er frißt, spielt und nimmt aktiv am Leben teil.
Ich weiß, dass ich mit den bisher eingesetzten Diuretika nahezu am Ende angekommen bin.
Was kann ich noch tun? Er ist doch noch so jung. Ich weiß, dass ich nicht Gott bin und nicht zu entscheiden habe ob er gesund oder krank ist. Aber Bitte! ich möchte nichts unversucht lassen, um ihm ein möglichst langes beschwerdefreies Leben zu ermöglichen.
Bitte sagen Sie mir, wie ich die Arzneitherapie optimieren kann! Wäre es z.B. besser zwischen Ramipril und Furosemid einen entsprechenden Abstand einzu halten? Muß das Furosemid niedriger dosiert werden, wenn ich HCT hinzu gebe? Sollte das KMA anders dosiert werden oder ist dazu ein Blutbild nötig?
Gibt es eine Alternative zum entwässern?
Wenn nicht, bevor es zur Euthanasie kommen sollte weil er nicht mehr kann, was kann ich ausprobieren, was an Katzen noch nicht oder nicht ausreichend getestet wurde? Für Menschen gibt es noch einige Alternativen und für meinen Kater??
Bitte zeigen Sie mir einen Weg!!

Traurige Grüße
Anja Auerbach

[Lisa_Keller]

Hallo,
leider ist Ihre Katze, was die Medikation angeht, ausdosiert. Die Furosemiddosis kann bei gleichzeitiger Gabe von HCT nur reduziert werden, solang die Katze dies klinisch toleriert, d.h. keine Atemnot hat. Die Dosis der Diuretika sollte sich generell an der klinischen Symptomatik richten. Um der Katze Erleichterung zu verschaffen, könnte eine Punktion des Ergusses erwogen werden. Ein weiteres Medikament zur Entwässerung wäre Spironolacton, nur hat eine kürzlich veröffentlichte Studie gezeigt, dass Maine Coon Katzen schlimme dermatologische Nebenwirkungen mit diesem Medikament zeigen (Exkoriationen der Haut am Kopf).

Mit freundlichen Grüßen,
Dr. L. Keller

[main.coonie]

Sehr geehrte Frau Dr. Keller,

ich weiß, dass mein Kater ausdosiert ist. Daher auch meine Frage, ob man eventuell noch ein bisschen hin und her jonglieren kann. Bitte beantworten Sie mir noch folgendes:
1.Würde es vielleicht Sinn machen, wenn man das Ramipril durch einen anderen, eventuell hepatisch eliminierten ACE Hemmer ersetzen würde?
2.Könnte man noch ein ganz anderes Herz entlastendes Medikament dazu einsetzen?
3.Beinflussen sich Furosemid und Ramipril gegenseitig so dass man sie in zeitlichem Abstand geben sollte? Ich meine mich zu erinnern, dass ich einmal gelesen habe, dass eines der beiden Medikamente eine bestimmte Wirkung (entweder war es vasodilatatorische oder vorlastsenkende o.s.ä.) nur hat, wenn es in Abwesenheit des anderen gegeben wird?
4. Da Tiger das Wasser im Bauch derzeit nicht zu beeinträchtigen scheint: Bringt es ihm Vorteile für seine Atmung, wenn man es abziehen läßt? Wirkt es lebensverlängernd oder zumindestens Lebensqualität erhöhend? Wie risikobehaftet ist diese Punktion? Ist das schmerzhaft und kann man damit den Darm oder innere Organe verletzen? Kurz und gut, wie groß ist der Nutzen im Verhältnis zum Risiko?? Unsere TÄ hat mir angeboten diese Punktion bei uns zu Hause durchzuführen, da wir relativ sicher wissen, dass er eine Fahrt mit dem Auto nicht überlebt.
5. Ich habe schon von irreversiblen Kopfhautablösungen im Zusammenhang mit Spironolacton bei Maine Coon gehört.  Deshalb möchte ich es nicht einsetzen, denn meinen Kater quälen will ich nicht! Aber wie schaut es mit anderen Diuretika aus? Es gibt doch noch eine sehr große Anzahl anderer? Amilorid, Xipamid, Piretanid, Bumetanid, Acetazolamid etc....
Welcher dieser Wirkstoffe käme noch in Frage? Ich weiß, sie werden bei Katzen normalerweise nicht eingesetzt aber für mich ist dieser junge, liebe, verschmußte, zurückhaltende Kater nicht normalerweise.......
Wenn Sie mir hierzu einen Rat geben könnten?
Gerne auch telefonisch (geschäftl. 0361 6020493)
Ich würde alles versuchen, egal was es kostet.
Eine Bekannte von mir hat ihren austherapierten Hund mit Xipamid behandelt, entgegen des Tierarztes Rat. Der Hund hat es vertragen und er lebt immer noch, bekommt es seit 2 Jahren. Aber ich bin nicht so mutig, einfach irgend etwas in den Kater zu geben, wenn ich keinen fachlichen Rat dazu bekommen habe.  Vielleicht gibt es ja irgend welche Studien, die noch nicht abgeschlossen aber vielversprechend sind??

Ich weiß, Sie haben hier ständig verzweifelte Patientenbesitzer, vielleicht haben Sie dennoch ein paar Tips für mich!!?? Bitte!!  ???

Verzweifelte Grüße :'(
(er ist noch nicht einmal 3 Jahre)
Anja Auerbach

[Lisa_Keller]

Hallo,
hier einige Antworten auf Ihre Fragen, leider gibt es wirklich nicht mehr sehr viele Möglichkeiten für Ihre Katze, zumal ich ja auch den aktuellen Befund nicht kenne:
zu 1. besteht gleichzeitig eine Niereninsuffizienz könnte man Benazepril wählen, dies wird teilweise hepatisch eliminiert
zu 2. leider gibt es keine weiteren Medikamente, die man Ihrer Katze (laut den Befunden von vor einigen Monaten) verabreichen kann.
zu 3. dazu kenne ich leider keine Studie bei Katzen
zu 4. Es kann schon sein, dass der Aszites den Kater durch einen Zwerchfellshochstand von der Atmung her beeinträchtigt und Ihm eine Punktion Erleichterung verschaffen würde. Dies kann ich jedoch via Internet nicht beurteilen. Theoretisch besteht schon die Möglichkeit innere Organe zu verletzen. Wenn sehr viel Erguss vorhanden ist, ist das Risiko jedoch gering. Besonders schmerzhaft ist der Eingriff nicht, die Patienten tolerieren dies in der Regel sehr gut.  
5. Mit anderen Diuretika gibt es leider keine größeren klinischen Erfahrungen bei Katzen.

Mit freundlichen Grüßen,
Dr. L. Keller

[main.coonie]

Teil 1:
Sehr geehrte Frau Dr. Keller,

vielen Dank für Ihre schnelle Antwort.

Ich nummeriere meine Fragen mal wieder durch, da es wieder lange wird. Leider habe ich ansonsten keinen wirklich kompetenten Ansprechpartner, der über ein ähnlich großes Fachwissen wie Sie verfügt und mir meine vielen Fragen beantwortet. Unsere TÄ ist eine sehr angagierte, freundliche, kompetente junge TÄ aber leider hat sie keinerlei Erfahrungen auf dem Gebiet der HCM und damit verbundener Begleitmedikation.

Tigers Nierenwerte sind in der Tat nicht mehr so gut.

Niere        Sept. 08----Ref.------------Okt.08---Dez.08
Harnstoff      45.5 ++(    10-33 )mg/dl  62.8++   42,1 +
Kreatinin        2.1 +  (  <2        )mg/dl    2.2+       2,4 +
Natrium      155      (146 -165)mmol/l  153             153
Kalium      3.9       ( 3.0 - 5.0)mmol/l   4.4              4,8
Anorg. Ph.3.7 +    ( 0.9 - 2.1)mmol/l   2.0              1,6

Er bekommt Nierendiät, aber das Krea reagiert darauf nicht.
1. Lohnt es sich auf Benazepril umzustellen? Wenn ja, welche Dosis für meinen ca. 6.5kg schweren Tigi?

Bei meiner Suche nach Gründen, warum Tiger plötzlich einen Aszites entwickelt bin ich in der Ärzte-Zeitung auf folgenden Beitrag gestoßen:

>> Immer wieder geraten Patienten in den Zustand der Diuretika-Resistenz. Die Nieren scheiden trotz Therapie mit Schleifendiuretika in hoher Dosis (500 bis 1 000 mg Furosemid) nicht mehr aus. Die Resistenz kommt dadurch zustande, daß wegen der ausgeprägten Rückresorption am Wirkort des Diuretikums kaum noch Wasser und Natrium ankommen. Damit die Niere wieder startet
Gibt man dem Patienten zusätzlich ein Thiazid-Diuretikum und hemmt damit die Natriumresorption im proximalen Tubulus, verschafft man dem Schleifendiuretikum wieder "Arbeit". Dieses Prinzip nennt man sequentielle Nephronblockade. Etwa 500 mg Furosemid in 24 Stunden betrachtet Spitzer als obere Dosisgrenze. Wenn dies nicht ausreicht, um Ödeme auszuschwemmen, sollte man mit 25 mg Hydrochlorothiazid kombinieren. Insofern gilt der alte Lehrsatz, Thiazide seien kontraindiziert bei Niereninsuffizienz (über 2 mg/dl Kreatinin), heute nicht mehr. Ist die Niere wieder "gestartet", muß die Diuretika-Dosis rasch wieder zurückgeschraubt werden, damit es nicht zur Hypovolämie kommt.<<<<

Diesem Beitrag zu Folge sollte Furosemid alleine wieder ausreichen!??
Vorgestern bekam Tiger 3x30mg Furosemid. Er atmete abends so schwer, dass ich ihm die 3. Dosis i.v. gespritzt habe, nachdem das nicht reichte habe ich ihm 6.25mg HCT oral gegeben. Gestern morgen war dann sein Bauch schön dünn, also habe ich Tiger gestern morgens 6.25mg HCT und 3x15mg Furosemid gegeben, das selbe heute. Es scheint gut zu wirken, der Bauch fühlt sich dünn, nicht wasserfrei aber doch erfreulich dünn an und er trinkt extrem viel, die Atmung ist sehr ruhig, flach und in Ruhe 23 Atemzüge pro Minute und er trinkt dagegen an, er hängt ständig über dem Wassernapf.
2.Sollte dies so bleiben, was würden Sie (experimentell) ändern, wieder Furosemid alleine geben und eventuell höher dosieren oder lieber weiterhin beide in Kombination und weiter runter dosieren? Es ist echt ein Balanceakt zwischen Austrocknung und zu viel Wasser.
Leider hat meine TÄ keine Meinung dazu, sie hat mir gesagt ich soll es selbst entscheiden, da ich mich mittlerweile besser damit auszukennen scheine als sie, von sequentieller Nephronblockade hatte sie noch nie gehört. Leider bringt mich das nicht weiter und ich hätte gerne einen fachlichen Rat dazu, weil ich nichts falsch machen will.
Ich habe vor 1.5 Jahren einen 2.5jährigen Kater (Coonie)verloren, weil der TA anhand des Blutbildes und keiner weiteren Diagnostik trockene FIP diagnostiziert hat. Ich war nur dort, weil sich das Fell des Tieres in seiner Farbe verändert hatte, habe dem Vet geglaubt und stand unter Schock und habe damit wie ich im Nachhinein immer wieder lese vermutlich wirklich alles falsch gemacht! Coonie war mein ganz besonderer Liebling, ich hätte für ihn alles gegeben, der TA hätte mir nur eine Thearpie vorschlagen müssen, alles wäre möglich gewesen. Tiger ist der besondere Liebling meines Mannes und ich habe ihm versprochen, dass ich alles für ihn tun werde!! Er soll wenigstens eine kleine Chance auf ein bisschen glückliches Leben haben.
Ende Teil 1, Teil 2 folgt im nächsten Beitrag

[main.coonie]

Teil 2

Der selbe Beitrag aus der Ärzte-Zeitung enthält folgenden Abschnitt:

>>Bei hydropischer Dekompensation werden zusätzlich Schleifendiuretika eingesetzt. Sie erweitern auch die venösen Kapazitätsgefäße und vermindern dadurch die Vorlast. In der Akuttherapie hat sich vor allem das kurz wirksame Furosemid bewährt. In der chronischen Therapie von kardialen Ödemen sei ein Schleifendiuretikum mit hoher Bioverfügbarkeit und milder protrahierter Wirkung wie Piretanid zu bevorzugen, erklärte Dr. W. Spitzer (Neustadt/Aisch) bei einem Workshop.....<<<

3.Ich gehe sicher Recht in der Annahme, dass Piretanid an Katzen noch nicht getestet wurde?! Oder??

Sie schrieben:
>>5. Mit anderen Diuretika gibt es leider keine größeren klinischen Erfahrungen bei Katzen.

4. Keine größeren klinischen Erfahrungen heißt ja nicht KEINE. Welche Erfahrungen gibt es, wo kann ich das nachlesen?? Da ich den Kater sowieso nicht euthanasieren lasse, bevor ich nicht alles versucht habe (und dazu zählen für mich auch modernere Diuretika), interessieren mich natürlich auch negative Erfahrungen, wie die mit dem Spironolacton, denn diese muß ich dann ja nicht auch noch machen.
Meine TÄ macht das alles mit, so lange sie sieht, dass es dem Kater gut geht. Sie kommt auf meinen Wunsch einmal pro 2 Wochen zum Hausbesuch und ca. einmal pro Monat machen wir ein großes Katzenprofil. Sieht man Tiger spielen, springen, fressen, mit den anderen kuscheln, so denkt man, es handelt sich hier um einen ganz normalen, gesunden, jungen Kater.
Es ist nicht wie bei meinem Coonie, dass eine Diagnose steht und er baut zusehends immer mehr ab, Tiger lebt richtig, bis auf dieses blöde immer wiederkehrende Wasser.

Danke auch für Ihre Erfahrungen bezüglich einer Abdominozentese. Es beruhigt mich, dass es im Allgemeinen gut toleriert wird. Ich werde es mit unserer TÄ besprechen, ob sie denkt dass das Zwerchfell auf die Lunge drückt, aber ich denke im Moment ist dies nicht der Fall.
5.Können Sie eine Aussage dazu treffen, wie schnell der Bauch unter optimierter Diuretikatherapie wieder voll laufen wird? Es gibt sicher keine pauschale Aussage dazu, aber doch bestimmt Erfahrungswerte?

6. Nun zum Abschluß noch eine ganz andere Frage: Da ich 3 Katzen aus der selben Zucht habe, Tiger mit HCM, Sunny mit Mitralklappeninsuffizienz und meine kleine Rosi, würde ich gerne die beiden vorraussichtlich noch länger lebenden regelmäßig untersuchen lassen. Sunny soll dieses Frühjahr wieder zu Ihnen zum Kontrollschall erscheinen. Ich würde Rosinchen dann gerne mitbringen. Sie wurde Weihnachten 1 Jahr alt. Ab wann kann man bei ihr einen Herzschall durchführen? Macht es Sinn, sie in diesem Jahr April oder Mai schon mit nach München zu bringen?

Schon einmal im Vorraus ganz vielen Dank für Ihre Mühe!
Viele Grüße aus Erfurt
Anja Auerbach und Tiger

[Lisa_Keller]

Hallo,

zu 1. Sie können gerne auf Benazepril umsteigen, die Dosis ist 0,25 - 0,5 mg/kg 1-2 mal täglich

zu 2. Dass Katzen mit HCM Aszites entwickeln ist insgesamt eher ungewöhnlich, kann aber vorkommen, wenn auch das rechte Herz mit betroffen ist. Falls Sie den Erguss punktieren lassen könnten Sie diesen ggf. labordiagnostisch untersuchen lassen um andere Ursachen wie z.B. FIP o.ä. auszuschliessen.
Wie in dem Artikel beschrieben bewirkt man mit der gleichzeitigen Gabe von HCT und Furosemid eine sequentielle Nephronblockade wodurch ein besserer diuretischer Effekt bewirkt werden kann. Dies ist positiv und gewollt. Die Dosis der Diuretika richtet sich nach der Symptomatik, es sollte gerade so viel verabreicht werden, dass der Patient keine Atemnot zeigt. Das primäre Behandlungsziel ist es Ergüsse/Lungenödem zu minimieren, da die Atemnot ein lebensbedrohliches Symptom ist, dafür müssen leider Nebenwirkungen in Kauf genommen werden. Wenn der Kater mit der Kombination gut zurecht kommt würde ich Sie ihm so verabreichen.

zu 3. Piretanid ist - wie Sie sicher wissen - wie Furosemid ein sehr potentes Schleifendiuretikum. in der Tiermedizin gibt es dazu keine Untersuchungen und auch keine Dosisempfehlung.

zu 4. zu den von Ihnen angesprochenen Diuretika habe ich in der Literatur folgende Angaben gefunden:
Amilorid: sollte nicht bei Nierenpatienten eingesetzt werden und kann - da kaliumsparend -  zur Hyperkaliämie führen, in der Literatur habe ich keine Dosisangaben für die Katze gefunden.
Bumetanid: ebenfalls ein Schleifendiuretikum, bewirkt eine sehr starke Diurese, in der Tiermedizin gibt es keine Erfahrungen und keine Dosisempfehlung, es wurde experimentell bei Hirnödemen eingesetzt
Azetazolamid: schwaches Diuretikum, nicht im kongestiven Herzversagen eingesetzt (Indikation Glaukom, Dosis für diese Indikation bei der Kate 5- 10 mg/kg, Wirkdauer 8h)
Bei meiner Recherche bin ich noch auf 2 Artikel gestossen:
1. J Pharmacol Exp. Ther 1977: Friedmann, Roch-Ramel: Hemodynamic and natriuretic effects of bumetanide and furosemide in the cat
2. Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 1985: Göttl, Roesch, Klinke: Quantitative evaluation of ototoxic side effects of furosemid, piretanide, bumetanide, azosemide and ozolinone in the cat  
zu 5. Das kann ich leider nicht vorhersehen
zu 6. Sie können sie sicherheitshalber gerne mitbringen, bei Maine Coons kann die Krankheit ja schon relativ früh auftreten.

Mit freundlichen Grüßen,
Dr. L. Keller

[main.coonie]

Sehr geehrte Frau Dr. Keller,

Danke für Ihre Hilfe!! Sie sind echt Klasse!
Ich werde auf Benazepril umstellen, die richtige Dosis Diuretika finden, die Literaturempfehlungen nachlesen, meine Rosi zum Schall mitbringen und melde mich bei Gelegenheit wieder.
Sie sind die erste TÄ, die sich wirklich viele Gedanken für meinen Tiger gemacht hat. Ich habe sonst oft das Gefühl, dass Katzen doch noch deutlich hinter Hunden stehen.

Viele Grüße auch vom Tiger
Anja Auerbach