Ventrikulärer Ersatzrhythmus

[ionni]

Guten Tag,

wir hätten gerne Ihren Rat zu unserer herzkranken Hündin, Mischling, 2.5 Jahre alt, 15 kg:

Vor etwa 6 Wochen ist uns erstmals aufgefallen, dass sie nicht mehr so ausdauernd und schnell ist wie sonst – aber nur geringfügig, das hat uns noch keine Sorgen bereitet.
Vor 2 Wochen haben wir gemerkt, dass das Herz nur noch sehr langsam schlägt (ca. 30 bis 40 Schläge/min.) und dass ihr im Liegen das Atmen zunehmend schwerer fällt

Umfangreiche Blutuntersuchung: keine besonders auffälligen Werte
Außerhalb des Normbereichs waren:
Troponin = 0,545
Eosinophile Gr. = 8
Eosinophile Gr. Absolut = 790
Monocyten = 8
Monocyten absolut = 863
Natrium = 157
Gesamteiweiß 5,0

Röntgen:
Herz vergrößert, sonst unauffällig

EKG:
Auffällig – keine P-Wellen

Ultraschall:
Herzvolumenüberladung und AV-Block, die anderen Organe unauffällig

Diagnose: AV-Block, ventrikulärer Ersatzrhythmus, mgl. Ursache Herzmuskelentzündung

Therapie:
Synulox 500mg:1 Tablette/Tag
Vasotop 1,25mg: 1,5 Tabletten/Tag
Dimazon 40mg: 1,5 Tabletten/Tag

Aktuelle Situation nach 1 Woche Therapie:
Die Herzfrequenz ist weiterhin niedrig zwischen 30 und max. 40 /min, die Atmung hat sich etwas verbessert. Unsere Hündin ist deutlich ruhiger als sonst.
Gestern wurde wieder eine Ultraschalluntersuchung gemacht: die Volumenüberladung ist nur geringfügig besser. Synulox soll noch 1 Woche weitergegeben werden und zusätzlich soll sie Itrop bekommen (zunächst 2 x ¼ Tablette, ggf. steigern), Vasotop und Dimazon soll aber zusätzlich weiter gegeben werden. Wir wurden darauf aufmerksam gemacht, dass Itrop häufig nur für einen begrenzten Zeitraum wirkt. Dann könnte nur noch ein Herzschrittmacher helfen.

Unsere Sorge ist, dass durch Itrop der zurzeit „funktionierende“ Ersatzrhythmus gestört werden könnte und nicht zurückkommt, falls Itrop nicht oder nicht mehr wirkt.
1. Ist diese Sorge berechtigt? Somit möglicher Schaden größer als Nutzen?
2. Könnte unsere Hündin mit diesem Ersatzrhythmus ohne weitere Therapie einigermaßen „normal“ weiterleben, wenn auch ruhiger als zuvor? Wie schätzen Sie die Lebenserwartung ein?
3. Macht es Sinn, zusätzlich zu Itrop auch noch Dimazon und Vasotop zu geben? Sie sollte ja nicht mehr Medikamente bekommen, als unbedingt nötig. Wenn sich der Herzschlag verbessert, sollte sich doch auch keine Flüssigkeit mehr ansammeln.

Was würden Sie tun? Vielen Dank für Ihren Rat!

[p.holler]

Guten Morgen, Ionni!
Zu Ihren Fragen:

Unsere Sorge ist, dass durch Itrop der zurzeit „funktionierende“ Ersatzrhythmus gestört werden könnte und nicht zurückkommt, falls Itrop nicht oder nicht mehr wirkt.
1. Ist diese Sorge berechtigt? Somit möglicher Schaden größer als Nutzen?

-> Bei Itrop (Wirkstoff: Ipratropiumbromid) handelt es sich um ein Anticholinergicum - dh es zielt darauf ab, dass die Herzfrequenz erhöht wird und man so versucht die Symptome, die Sie beschreiben, so weit als möglich zu eliminieren.

2. Könnte unsere Hündin mit diesem Ersatzrhythmus ohne weitere Therapie einigermaßen „normal“ weiterleben, wenn auch ruhiger als zuvor? Wie schätzen Sie die Lebenserwartung ein?

-> bei einem Ersatzrhythmus handelt es sich um eine "Notfallmaßnahme" des Körpers, also wenn alle impulsgebenden Zentren nicht mehr arbeiten, dann kommt der Impuls direkt aus der Hauptkammer. Wie Sie jedoch schon richtig anmerken, ist dieser sehr langsam und somit kaum in der Lage die hämodynamischen Ansprüche (also den Bedarf an Blut) ausreichend zu decken. Es ist hier sehr schwer konkrete Zahlen zur Lebenserwartung zu geben. Falls dieser Rhythmus jedoch ausfällt, dann kommt es zu einem kompletten Herzstillstand.
Es gibt Hunde, bei denen die Herzfrequenz in Ruhe (also zuhause beispielsweise auf der Couch) bei ca 40 Schlägen/Minute liegt, diese haben jedoch unter normalen Umständen eine reguläre HF. Eine solch niedrige HF unter "Tierarztbedingungen", unter Stress, ist deutlich zu niedrig.

3. Macht es Sinn, zusätzlich zu Itrop auch noch Dimazon und Vasotop zu geben? Sie sollte ja nicht mehr Medikamente bekommen, als unbedingt nötig. Wenn sich der Herzschlag verbessert, sollte sich doch auch keine Flüssigkeit mehr ansammeln.

-> Vasotop (Wirkstoff Ramipril) ist ein ACE-Inhibitor und wird verabreicht um die Herzarbeit zu erleichtern (im Rahmen der diagnostizierten Volumenüberladung) und Dimazon (Wirkstoff Furosemid) dient der Entwässerung. Ob diese Medikamente indiziert sind, kann ohne die genauen Befunde zu kennen nur schwer beurteilt werden. Hier würde ich Ihnen empfehlen sich von Ihrem Tierarzt beraten zu lassen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass falls keine Ursache für den Ersatzrhythmus gefunden wird, die Empfehlungen Ihres Tierarztes hinsichtlich ITROP oder Schrittmacher absolut richtig sind.

Mit freundlichen Grüßen,
Dr. Peter Holler
Abteilung für Kardiologie

[ionni]

Hallo Herr Dr. Holler,

vielen Dank für Ihre Antwort. Hierzu habe ich noch folgende Fragen:

1. Habe ich richtig verstanden: durch Itrop wird der Herzschlag beschleunigt, der Impuls kommt aber weiterhin aus der Herzkammer. Itrop kann also nicht bewirken, dass der eigentliche Impulsgeber wieder "anspringt"?

2. Haben Sie auch die Erfahrung gemacht, dass bei Itrop eine Gewöhnung stattfindet und die Wirkung nachlässt?

3. Ist es möglich, dass sich ein solches Herz regeneriert und irgendwann plötzlich wieder normal arbeitet?

Trotz der niedrigen Herzfrequenz zwischen 30 und 40 (beim Tierarzt waren es max. 52), scheint es unserer Hündin noch relativ gut zu gehen. Sie ist natürlich ruhiger und schneller schlapp, aber scheint keine Schmerzen zu haben. Darüber sind wir sehr froh und wollen natürlich nichts falsch machen.
Dass eine Herzmuskelentzündung der Auslöser war, ist lt. Tierarzt nur eine Vermutung (Troponin war ja nur geringfügig erhöht).  Aber da andere mögliche Ursachen anhand der Untersuchungen und Blutwerte ausgeschlossen werden konnten, scheint es die wahrscheinlichste Möglichkeit zu sein.

Herzlichen Dank für Ihre Unterstützung!!!

[J.Simak]

Hallo,

ein AV Block kann auch durch eine im Ultraschall nicht sichtbare Fibrose (krankhafte Veränderung) im AV Knoten selbst verursacht werden. Das ist normalerweise beim älteren Hund die häufigste Ursache. Weitere mögliche Ursachen sind Herzryhthmusstörungen durch Herzmuskelerkrankungen (Kardiomyopathie, Myokarditis). Seltener kann ein AV Block auch durch andere Erkrankungen beeinflusst werden, jedoch entsteht dann selten ein AV Block III. Grades mit ventrikulärem Ersatzrhythmus. Man kann nicht ausschließen, dass sich der Rhythmus nicht irgendwann ändert, jedoch sollte bei weiterhin bestehenden oder schlimmeren Symptomen über eine Herzschrittmachertherapie nachgedacht werden.
Es kann durchaus sein, dass die Wirkung von Itrop irgendwann nachlässt, entweder weil eine Gewöhnung eintritt oder weil die Erkrankung selbst fortschreitet.

Mit freundlichen Grüßen,
Dr. Julia Simak