HCM Kater, Frage zu Medikamenten

[Johanne]

Liebes LMU-Team,
bei meinem Kater, jetzt ca. 8-9 Jahre alt, wurde 2011 eine HCM diagnostiziert. Anfangs erhielt er nur 1x Atenolol 6,25 mg aufgrund der Herzrhythmusstörungen. In den folgenden Kontrolluntersuchungen ca. jährlich war immer eine leichte Verschlechterung sichtbar.
Seit 09/2015 erhält er zusätzlich 2x 5mg Furosemid (aufgrund eines minimalen Perikardergusses) und 1x Ramipril 0,625 mg.

Bei der letzten Kontrolle 11/2016 wurde eine deutlichere Verschlechterung festgestellt, auch wieder Herzrhythmusstörungen (die vorher unter Atenolol nicht mehr nachweisbar waren).

Hier der Befund:
Ausk: Herzgeräusch 4/6 systolisch, immer wieder mal arrhythmisch, V.a. einzelne Extrasystolen, Atmung ruhig.
EKG: einzelne supraventrikuläre und auch ventrikuläre Extrasystolen
Echo: ca 1 mm Perikarderguss, Myokard homogen hypertroph mit ausgeprägter Papillarmuskelhypertrophie und Moderatorband. Bedingt durch die Obstruktion im linksventrikulären Ausflusstrakt kommt es zu einer im Farbdoppler darstellbaren Aortenflussbeschleunigung mit systolic anterior movement (SAM) und mittelgradigen Mitralklappeninsuffizienz.

Das linke Atrium ist deutlich größer geworden im Vergleich zur letzten Untersuchung mit LA/Ao 2,5 (Ao 9,5 mm, LA 24 mm)

m-mode Messung: mittelgradige Hypertrophie von Septum und linksventrikulärer Hinterwand mit 7,2 bzw. 7,2 mm in der Diastole.

Diagnose: Obstruktive hypertrophe Kardiomyopathie mit SAM und mittelgradiger Mitralklappeninsuffizienz und Stauungsanzeichen in Form von Vorhofvergrößerung und minimalem Perikarderguss und Arryhthmie.

Therapieempfehlung: Die Gabe von Atenolol in der bisherigen Dosierung von 6,25 mg sollte erhöht werden auf 2x täglich wegen der Arrhythmie. Der ACE Hemmer Ramipril in Form von 0,625 mg/Tag sollte weiterhin 1x tgl. abends verabreicht werden. Zur Reduzierung der Tablettenmenge stellen wir von Furosemid auf Torasemid 1x tgl. 1,25 mg (1x 1/4 Torem Cor 5 mg) um. Angesichts der Vorhofgröße ist außerdem die Gabe von Clopidogrel zur Thrombusprophylaxe sinnvoll, 1x tgl. 1/4 Tablette der 75 mg Tablette.

Bis auf das Clopidrogrel haben wir die Therapieempfehlung umgesetzt, allerdings erst Anfang des Jahres auf Torasemid umgestellt. Er hat bisher nie irgendwelche Symptome oder Probleme gehabt.

Jetzt der aktuelle Fall:
Montag lethargisch, liegt nur, frisst nicht.
Check beim Tierarzt: Starke Rhythmusstörungen, im Echo sieht man, dass sich die Herzklappe meist nur noch wenig öffnet. Allerdings kein oder nur sehr wenig Lungenödem, auch kein Aszites.
Wir vereinbaren, das Atenolol hochzudosieren auf 2x 12,5 mg und ihm zwei Tage zu geben, um zu schauen ob er sich wieder aufrappelt. Viel Hoffnung haben sie mir nicht gemacht. Ich habe dann eigenmächtig an den ersten beiden Tagen die Entwässerung weggelassen und jetzt wieder auf die ursprüngliche Dosis von Furosemid umgestellt (die Ärztin meinte auch, die Rückumstellung wäre möglich).

Er hat sich von Tag zu Tag erholt, angefangen zu fressen und sich zu bewegen, und heute (Freitag) wirkt er wieder verhältnismäßig fit. Hat ein fast normales Frühstück verspeist und ist eine kurze Strecke durch den Garten galoppiert (-:
Nächsten Dienstag sind wir noch einmal bei der Kardiologin für eine kurze Untersuchung und Besprechung der weiteren Medikation. Als Vorbereitung und für eine zweite Meinung würde ich gerne folgende Fragen stellen:

1. Meinen Sie, dass der Zusammenbruch ev. von der Umstellung auf Torasemid hervorgerufen worden sein könnte? Gibt es da Erfahrungen? In der Rückschau meine ich, dass er seit der Umstellung vor 2-3 Wochen schlapper wurde.
Fällt Ihnen ansonsten ein anderer Grund ein, der ihn so plötzlich aus dem Gleichgewicht gebracht haben könnte?

2. Ist die momentane Medikamentengabe geeignet als Dauermedikation?
Er erhält 2x Atenolol 12,5 mg, 1x Ramipril 0,625 mg, 2x Furosemid 5 mg

3. Halten Sie die Gabe von Clopidogrel in seinem Fall für sinnvoll? Es wäre dann noch eine Tablette mehr...

Es tut mir leid, dass mein Beitrag so lang geworden ist! Freue mich auf eine kurze Antwort!
Herzliche Grüße und Danke im Voraus!

[s.hertzsch]

Guten Tag,

Torasemid ist ebenso wie Furosemid ein Schleifendiuretikum, welches zur Entwässerung genutzt wird. Der Unterschied liegt in der stärkeren Wirksamkeit von Torasemid. Vertragen werden beide erfahrungsgemäß sehr gut. Generell sollte bei der Gabe von Entwässerungsmedikamenten regelmäßig, sowie nach jeder Anpassung der entwässernden Therapie die Blutwerte kontrolliert werden. Durch die Entwässerungsmedikamente kann es zu einem Anstieg der Nierenwerte, sowie zu einer Entgleisung im Blutsalzhaushalt kommen, welche mit verschiedensten Symptomen (u.a. Mattigkeit, Inappetenz, Erbrechen etc.) einhergehen können. Die Umstellung von 2 x 5mg Furosemid auf 1 x 1,25mg Torasemid bedeutet eine mehr als Verdopplung der Entwässerungswirkung. Daher sind mögliche Nebenwirkungen aufgrund der plötzlichen deutlich stärkeren Entwässerung nicht ganz auszuschließen.

Bei Katzen mit einem vergrößerten linken Vorhof besteht ein erhöhtes Risiko für eine sogenannte Aortenthrombose. Dabei handelt es sich um einen Gefäßverschluss verursacht durch einem aus dem linken Vorhof abgeschwemmter Blutgerinnsel. Clopidogrel ist ein Plättchenaggregationshemmer, der in verschiedenen Studien zeigen konnte, dass er derzeit das am Besten geeignete Medikament ist, um das Risiko der Entstehung solcher Aortenthrombosen zu verringern. Vollständig verhindern kann er die Entstehung jedoch nicht.

Da sich erfahrungsgemäß die Tablettengabe bei Katzen schwierig gestalten kann, eignet sich eine Wichtung der Tablettengabe. Die Nummer 1 ist dabei zumeist das Entwässerungsmedikament. Dieses sollte, wenn möglich, absolut regelmäßig verabreicht werden. Die anderen Medikamente erhalten je nach Notwendigkeit entsprechende Nummern und werden je nach Kooperativität der Katze verabreicht. Wird dabei einmal eine Gabe verpasst, weil die Katze an dem entsprechenden Tag die Gabe weiterer Tabletten verweigert, ist das eben so.

Bei Katzen mit einer Hypertrophen Kardiomyopathie und einem SAM finden als Langzeittherapie unter anderem Atenolol als auch Ramipril, Furosemid und Clopidogrel Anwendung. Über die genaue Wahl und Dosierung der entsprechenden Medikamente entscheidet jedoch der behandelnde Kardiologe, da dieser den Patienten am Besten kennt.

Mit freundlichen Grüßen

Sabine Hertzsch

Team Tierkardiologie
Medizinische Kleintierklinik
Ludwig-Maximilians-Universität München